Södra Älvsborgs Sjukhus har skickat in sex anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Lex Maria-anmälningar görs för att öka patientsäkerheten och sprida kunskap nationellt.

Anmälan 1

Oväntat dödsfall inom somatisk slutenvård där medicinteknisk utrustning varit involverad.

Sjukhuset interna utredning innebär att vi tittar på följsamhet till rutiner.


Anmälan 2

Patient inkom till sjukhuset med höftfraktur efter fall i hemmet. Patienten opereras och sju dagar efter inläggning försämras patientens andning med feber.

Utredningen syftar att säkerställa smittförebyggande rutiner i samband med vård.


Anmälan 3

Patienten inkom till sjukhuset med höftfraktur efter fall i hemmet. Vid inläggning är patienten andningspåverkad där covid-19-test är negativt. Sex dagar efter inläggning försämras patienten med hosta, andningspåverkan och feber.

Utredningen syftar att säkerställa smittförebyggande rutiner i samband med vård.


Anmälan 4

Svårstucken patient med funktionsnedsättning får droppnål satt i vänster fot. Vid skiftbyte kontrolleras hud och cirkulation. Då upptäcks att droppet har gått in i underhuden. Foten är stinn, kall och det känns svullet en bit upp på underbenet.

Patienten utvecklar blåsor och sår på foten vilken(t) kräver såromläggningar och kontroller varje vecka. Händelsen har inneburit smärtor och lidande för patienten.

Utredningen ska identifiera om eventuella brister fanns i samband med sedvanliga rutiner vid administration av dropp samt om behov finns att komplettera styrande dokument på sjukhuset gällande droppsättning i extremiteter.


Anmälan 5

Multisjuk patient söker för smärta i ländryggen på akutmottagningen där det bedöms som smärtor i extremitet efter klinisk undersökning samt röntgen.

Under besöket får patienten feber och har lätt förhöjda infektionsparametrar och en blododling tas. Patient skickas hem och uppmanas att söka vid försämring. Efter två dagar har patientens allmäntillstånd försämrats där tidigare tagen blododling visar på infektion. Patienten utvecklar organsvikt under vårdperioden och avlider.

Utredningen ska granska medicinsk vård- och behandling, administrativa och medicinska rutiner och om dessa följts.


Anmälan 6

Patient som, efter operation, följs upp regelbundet. Efter senaste återbesöket uteblir kallelsen till nästa uppföljning och patienten inkommer till sjukhuset akut två år senare. Fördröjningen har lett till försämrat hälsotillstånd och behov av ytterligare en operation.

Sjukhusets utredning syftar till att säkerställa bokningssystem och rutiner kring dessa.


Varför anmälan enligt lex Maria?

Det är vårdgivarens skyldighet att anmäla till IVO om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig vård-skada. Det är chefläkaren som anmäler händelsen till IVO enligt patientsäkerhetslagen och lex Mariaförordningen. Sjukhuset gör alltid en grundlig utredning av händelsen för att upptäcka brister i vården och kunna göra viktiga förbättringar. Lex Maria-anmälningar görs för att stärka patientsäkerheten och ger möjlighet att sprida erfarenheter nationellt och därmed minska risken för upprepning.

För ytterligare information, kontakta:

Tf. Chefläkare Jerker Nilson, nås via pressjouren 033- 616 2444


Kort fakta om SÄS
Södra Älvsborgs Sjukhus, SÄS, är ett av tre stora länssjukhus i Västra Götalandsregionen. Sjukhuset erbjuder akutsjukvård och specialistsjukvård med specialiserad kompetens inom både öppen- och slutenvård. SÄS är också ett forsknings- utbildnings- och innovationssjukhus som ständigt arbetar med utveckling. Upptagningsområdet är Sjuhärad med 300 000 invånare. SÄS har 3700 anställda som gör skillnad för invånarna.  

Presskontakter

Presstjänst Södra Älvsborgs Sjukhus

Måndag-söndag, kl. 08.30-23.00. Läs mer på vår webbplats. http://www.vgregion.se/sas/press

info.sas@vgregion.se

033-616 24 44